介護保険関係

更新日:2016年6月1日

介護保険 要介護・要支援認定について

 介護保険サービスを利用するには、市へ申請して要介護・要支援認定を受ける必要があります。
 初めて申請されるかた、認定の有効期間が切れているかたはこちらの申請書をご利用ください。
 また、更新申請が必要なかたには、有効期間の2か月前にあらかじめ通知をお送りしております。紛失されたかたはこちらをご利用ください。

介護保険 要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書(PDF:78.5KB)

 すでに認定を受けていて、有効期間がまだあるかたで、状態が変化し介護度の見直しが必要なかたは、こちらの申請書をご利用ください。

介護保険 要介護認定区分変更申請書(PDF:78KB)

 介護保険のサービスを利用する予定で、要介護(更新)・要支援(更新)認定申請をしたが、なんらかの事情により、その認定を必要としない場合には、申請を取り下げていただく必要があります。こちらの申請書をご提出ください。

介護保険 要介護認定・要支援認定申請取下書(PDF:36.5KB)

介護保険に関する証書の再発行について

 介護保険の証書(被保険者証や負担割合証など)が無い場合に、再発行いたします。こちらの申請書をご利用ください。

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:124.3KB)

 再交付の申請をされるにあたって、同居の家族のかた以外が申請される場合、委任状が必要となります。こちらの委任状をご利用ください。

介護保険被保険者証等再交付委任状(PDF:25KB)

在宅で介護保険サービスを利用されるとき

 在宅で介護保険サービスを利用するには、居宅(介護予防)サービス計画(ケアプラン)の作成が必要です。 介護保険居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書は、居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)もしくは地域包括支援センターに、居宅(介護予防)サービス計画 の作成または介護予防ケアマネジメントを依頼し、合意したことを市へ届出していただくものです。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF:52.5KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書【記入例】(PDF:85KB)

特別養護老人ホームへ入所申込をされるとき

 特別養護老人ホームの入所申込の際には、認定調査票の写しを添付することが必要となります。こちらの申請書をご利用ください。申請に来庁されるかたの認印を押印の上、ご本人確認できる書類と一緒に申請書をお持ちください。

情報提供申請書(PDF:54.6KB)

 上記の情報提供申請は、同居の家族のかたや担当ケアマネージャー以外が申請される場合、委任状が必要となります。
 こちらの委任状をご利用ください。委任者として被保険者本人の認印の押印が必要になります。

情報提供申請委任状(PDF:2.8MB)

施設入所・ショートステイご利用時の居住費・食費が軽減されます。

 以下の条件を満たすかたは介護保険負担限度額認定の対象になります。対象となるかたについては、認定証を発行いたします。事前に申請が必要となります。

 1.市町村民税非課税世帯に属していること
 2.配偶者が市町村民税非課税であること
   (施設入所などで別世帯に属する配偶者も含む。事実婚も含む。)
 3.現金、預貯金、合同運用信託、公募公社債等運用投資信託及び有価証券その他これらに類する資産の合計額が1,000万円(夫婦は2,000万円)以下であること
   (生活保護受給者、老齢福祉年金受給者、境界層措置該当者は変更ありません。)

 申請書と必要書類(通帳のコピー等)を大里広域市町村圏組合またはお住まいの近くの介護保険事務所へ持参するか郵送してください。
 なお、平成28年8月から介護保険制度改正により、認定者の利用者負担段階の判定において、非課税年金(障害者年金・遺族年金など)を所得として勘案します。

(ご注意ください)
 虚偽の申告により、介護保険負担限度額認定証の発行を受け、不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。

制度内容については、こちらをご覧ください。

介護保険負担限度額認定申請書(PDF:119.8KB)

介護保険負担限度額認定申請書(記入例)(PDF:210.7KB)

介護保険に係る書類の送付先を変更したいとき

 被保険者の介護保険に係る書類を住民票登録地以外に送付する場合は、こちらの申出書をご利用ください。申出書のご提出の際には、申出者の本人確認をいたしますので、免許証などの持参をお願いいたします。

介護保険通知書等の送付先変更申出書(PDF:52.5KB)

 ご同居のご家族様以外のかたが送付先変更の申出をされる場合には、委任状が必要となります。こちらの委任状をご利用ください。

介護保険通知書等の送付先変更申出委任状(PDF:48.3KB)

お問い合わせ先

長寿福祉課
〒366-8501
埼玉県深谷市仲町11-1
電話:048-574-8544
ファクス:048-574-6667
メールフォームでのお問い合せはこちら

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