○深谷市火災予防条例施行規則
平成18年1月1日
規則第201号
(趣旨)
第1条　この規則は、深谷市火災予防条例(平成18年深谷市条例第231号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるとともに、消防法(昭和23年法律第186号。以下「法」という。)及び消防法施行規則(昭和36年自治省令第6号。以下「省令」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(標識・標示等の寸法及び色別)
第2条　条例第11条第1項第5号及び第3項、第12条第2項及び第3項、第13条第2項及び第4項、第17条第3号、第23条第2項及び第4項、第31条の2第2項第1号、第33条第3項、第34条第2項第1号並びに第39条第4号に規定する標識、標示、表示板、掲示板及び満員札の寸法並びに色別は、別表第1によるものとする。
(防火対象物の届出)
第3条　条例第43条に規定する防火対象物の届出書は、様式第1号及び様式第2号によるものとする。
(火を使用する設備等設置の届出)
第4条　条例第44条第1号から第14号までに規定する火を使用する設備等設置の届出は、様式第3号から様式第6号までのうちそれぞれ該当するものによるものとする。
(火災とまぎらわしい行為等の届出)
第5条　条例第45条に規定する火災と紛らわしい行為等の届出は、様式第7号から様式第11号までのうちそれぞれ該当するものによるものとする。ただし、同条第1号及び第5号に規定する届出にあっては、口頭をもってすることができる。
(洞道等の届出)
第6条　条例第45条の2に規定する洞道等の届出は、様式第12号によるものとする。
(指定数量未満の危険物等の届出)
第7条　条例第46条に規定する指定数量未満の危険物等の貯蔵又は取扱いの届出は、様式第13号によるものとする。
2　条例第46条第2項の規定による廃止の届出は、様式第14号によるものとする。
(指定数量未満のタンクの検査申請)
第8条　条例第47条の規定によるタンクの検査申請は、様式第15号の申請書によるものとし、タンク検査済証は様式第16号によるものとする。
(届出等)
第9条　第3条、第4条、第6条及び第7条の規定による届出書は、正副2通を提出するものとする。
2　前項の届出を受理し、火災予防上支障がないと認めたときは、副本に届出済の印を押して届出者に交付するものとする。
(市長が定める公示の方法)
第10条　省令第1条に規定する市長が定める方法は、深谷市公告式条例(平成18年深谷市条例第3号)第2条第2項に規定する深谷市役所前に掲示する方法とする。
(市長が定める防火対象物の点検基準等)
第11条　省令第4条の2の6第1項第9号に規定する市長が定める基準は、次に掲げる基準とする。
(1)　火を使用する設備及びその使用に際し、火災の発生のおそれのある設備の位置、構造及び管理が、条例第3章第1節の規定に適合していること。
(2)　火を使用する器具及びその使用に際し、火災の発生のおそれのある器具の取扱いが、条例第3章第2節の規定に適合していること。
(3)　火の使用に関する制限等が、条例第3章第3節の規定に適合していること。
(4)　指定数量(条例第31条第1項に規定する指定数量をいう。)未満の危険物及び指定可燃物(条例第34条第1項に規定する指定可燃物をいう。)の貯蔵並びに取扱いが、条例第4章の規定に適合していること。
2　前項に掲げる基準に係る法第8条の2の2第1項の規定による点検は、次の各号に掲げる基準の区分に応じ、当該各号に掲げる点検票により行うものとする。
(1)　前項第1号及び第2号に掲げる基準　防火対象物点検票1(様式第17号)
(2)　前項第3号に掲げる基準　防火対象物点検票2(様式第18号)
(3)　前項第4号に掲げる基準　防火対象物点検票3(様式第19号)
3　前項の規定による点検に係る方法及び判定方法は、次の各号に掲げる基準の区分に応じ、当該各号に掲げる表に定めるところによる。
(1)　第1項第1号及び第2号に掲げる基準　別表第2
(2)　第1項第3号に掲げる基準　別表第3
(3)　第1項第4号に掲げる基準　別表第4
(4)　法第8条の2の2第1項の規定による報告は、省令第4条の2の4第3項に規定する報告書に第2項各号に掲げる点検票を添付して行うものとする。
附　則
(施行期日)
1　この規則は、平成18年1月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の日の前日までに、解散前の深谷市・岡部町共同事務組合火災予防条例施行規則(平成2年深谷市・岡部町共同事務組合規則第2号)又は寄居地区消防組合火災予防条例施行規則(平成8年10月1日寄居地区消防組合規則第1号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、それぞれこの規則の相当規定によりなされたものとみなす。
附　則(平成19年2月23日規則第10号)
この規則は、公布の日から施行する。

別表第1(第2条関係)
条例の根拠条文＼ 標識類の種類＼規制事項
寸法
色
幅
長さ
地
文字
第8条の3第1項及び第3項、第11条第1項第5号及び第3項、第12条第2項及び第3項並びに第13条第2項及び第4項
燃料電池発電設備、変電設備、発電設備又は蓄電池設備である旨の標識
15センチメートル以上
30センチメートル以上
白
黒
第17条第3号
水素ガスを充てんする気球の掲揚場所の立入りを禁止する旨の標示
30センチメートル以上
60センチメートル以上
赤
白
第23条第2項
「禁煙」、「火気厳禁」又は「危険物品持込厳禁」と表示した標識
25センチメートル以上
50センチメートル以上
赤
白
第23条第4項
「喫煙所」と表示した標識
30センチメートル以上
10センチメートル以上
白
黒
第31条の2第2項第1号、第33条第3項及び第34条第2項第1号
危険物又は指定可燃物を貯蔵し、又は取り扱っている旨を表示した標識
30センチメートル以上
60センチメートル以上
白
黒
第31条の2第2項第1号、第33条第3項及び第34条第2項第1号
危険物又は指定可燃物の品名、最大数量等を掲示した掲示板
30センチメートル以上
60センチメートル以上
危険物の規制に関する規則(昭和34年総理府令第55号)第18条第1項第3号及び第5号の例による。
第39条第4号
定員表示板
30センチメートル以上
25センチメートル以上
白
黒
第39条第4号
満員札
50センチメートル以上
25センチメートル以上
赤
白
備考　標識類の記入文字については、条例第23条第2項及び第4項の標識以外は特に限定することなく、例えば変電設備である旨の標識の記入文字は、「変電設備」、「変電所」又は「変電室」のいずれでも差し支えないが、少量危険物又は指定可燃物を貯蔵し、又は取り扱っている旨の記載については「少量危険物貯蔵取扱所」又は「指定可燃物貯蔵取扱所」とする。

別表第2(第11条関係)
点検項目
点検方法
判定方法
火を使用する設備の位置、構造及び管理等
火を使用する設備等
設備の位置
設備(火花を生ずる設備及び放電加工機を除く。以下この項において同じ。)の位置について目視により確認すること。
設備から一定の数値以上の距離を要する建築物等の部分及び可燃性の物品に炭化状態が見られないこと。
設備の管理
設備(掘りごたつ及びいろりを除く。以下この項において同じ。)の管理の状況について関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
1　設備及びその附属設備に破損、亀裂及び燃料漏れがないこと。
2　厨房設備の天蓋及び天蓋と接続する排気ダクト内の清掃が行われていること。
火を使用する器具等
器具の取扱い
器具の取扱いについて関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
1　器具から一定の数値以上の距離を要する建築物等の部分及び可燃性の物品に炭化状態が見られないこと。
2　不燃性の床上又は台上で使用していること。
火の使用に関する制限等
喫煙等の制限
1　条例の規定により火の使用に関する制限がされている場所(以下この項において「禁止場所」という。)において、喫煙、裸火の使用又は火災予防上危険な物品の持込み(以下この項において「禁止行為」という。)を行っていないか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
1　禁止場所において、禁止行為が行われないよう措置されていること。
※　消防長から禁止場所での禁止行為について火災予防上支障がないと認められている場合は、解除承認等書類により確認すること。
2　禁止場所には、条例に規定する標識が設置されているか目視により確認すること。
2　禁止場所には、条例に規定する標識が設置されていること。
3　禁止場所を有する防火対象物には、吸い殻容器を設置した喫煙所を設け、条例に規定する標識を設置しているか目視により確認すること。
3　吸い殻容器を設置した喫煙所が設けられ、条例に規定する標識が設置されていること。
がん具用煙火の制限
がん具用煙火を火薬類取締法施行規則(昭和25年通商産業省令第88号)で定める数量の5分の1以上取り扱っている場合は、貯蔵又は取扱いの状況について関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
ふたのある不燃性の容器に入れるか、防炎処理した覆いをしていること。
留意事項
1　点検の対象とする火を使用する設備等は、炉、ふろがま、温風暖房機、厨房設備、ボイラー、ストーブ、壁付暖炉、乾燥設備、サウナ設備、簡易湯沸設備、給湯湯沸設備、堀りごたつ及びいろり、ヒートポンプ冷暖房機、火花を生ずる設備並びに放電加工機とすること。
2　点検の対象とする火を使用する器具等は、液体燃料を使用する器具、固体燃料を使用する器具、気体燃料を使用する器具、電気を熱源とする器具、使用に際し火災の発生のおそれのある器具とすること。
3　条例に規定する火を使用する設備等の位置、構造及び管理、火を使用する器具等の取扱い並びに火の使用に関する制限等の基準に適合していないと認められる場合は、立会者に基準に適合するよう助言するとともに、その内容を点検票の「状況及び措置内容」の欄に記入すること。
4　届出を要する火を使用する設備等を設置している場合は、消防長に届け出ている内客を確認すること。

別表第3(第11条関係)
点検項目
点検方法
判定方法
少量危険物の貯蔵及び取扱い
少量危険物未満
貯蔵又は取扱数量
危険物の貯蔵又は取り扱う数量について関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
指定数量以上の危険物が貯蔵又は取扱いされていないこと。
火気の使用制限
みだりに火気を使用していないか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
みだりに火気が使用されていないこと。
漏れ、あふれ又は飛散の防止
危険物が漏れ、あふれ又は飛散していないか目視により確認すること。
危険物が漏れ、あふれ又は飛散していないこと。
容器
危険物を貯蔵又は取り扱う容器に破損、腐食、裂け目等がないか目視により確認すること。
容器に密栓不良、破損、著しい腐食、裂け目等がないこと。
計器類に関する監視
適正な温度、湿度又は圧力が保たれているか関係がある者の聴取、及び目現により確認すること。
設置された温度計、湿度計、圧力計その他の計器が機能していること。
タンク本体
1　タンク(地下タンクを除く。以下この項において同じ。)にさびがないか目視により確認すること。
1　タンクに著しいさびがないこと。
2　引火防止装置(引火点が40℃以上の危険物が貯蔵されているタンクに係るものを除く。以下この項において同じ。)に損傷、目詰まり、腐食がないか目視により確認すること。
2　引火防止装置に目詰まり、著しい損傷及び腐食がないこと。
3　流出を防止するための措置について目視により確認すること。
3　流出を防止するための措置に著しい損傷、亀裂等がないこと。
配管
配管に腐食及び損傷がないか目視により確認すること。
なお、埋設配管の場合にあっては、点検箱内の配管接合部分の状況を目視により確認すること。
著しい腐食及び損傷がないこと。
留意事項
1　条例に規定する指定数量未満の危険物の貯蔵及び取扱いの技術上の基準に適合していないと認められる場合は、立会者に基準に適合するよう助言するとともに、その内容を点検票の「状況及び措置内容」の欄に記入すること。
2　指定数量の5分の1以上(個人の住居で貯蔵し、又は取り扱う場合にあっては、指定数量の2分の1以上)指定数量未満の危険物を貯蔵し、又は取り扱っている場合は、消防長に届け出ている内容を確認すること。
3　地下タンクからの危険物の漏れの有無は、漏えい検査管により確認すること。

別表第4(第11条関係)
点検項目
点検方法
判定方法
指定可燃物等の貯蔵及び取扱い
可燃性液体類等
火気の使用制限
みだりに火気を使用していないか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
みだりに火気が使用されていないこと。
漏れ、あふれ又は飛散の防止
可燃性液体類等が漏れ、あふれ又は飛散していないか目視により確認すること。
可燃性液体類等が漏れ、あふれ又は飛散していないこと。
容器
可燃性液体類等を貯蔵又は取り扱う容器に破損、腐食、裂け目等がないか目視により確認すること。
容器に密栓不良、破損、著しい腐食、裂け目等がないこと。
計器類に関する監視
適正な温度、湿度又は圧力が保たれているか関係のある者の聴取、及び目視により確認すること。
設置された温度計、湿度計、圧力計その他の計器が機能していること。
タンク本体
1　タンク(地下タンクを除く。以下この項において同じ。)にさびがないか目視により確認すること。
1　タンクに著しいさびがないこと。
2　流出を防止するための措置について目視により確認すること。
2　流出を防止するための措置に著しい破損、亀裂等がないこと。
配管
配管に腐食及び損傷がないか目視により確認すること。
なお、埋設配管の場合にあっては、点検箱内の配管接合部分の状況を目視により確認すること。
著しい腐食及び損傷がないこと。
綿花類等
火気の使用制限
みだりに火気を使用していないか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
みだりに火気が使用されてないこと。
集積単位
集積単位相互間の距離が保たれているか関係のある者の聴取及び目視により確認すること。
一集積単位の面積に応じた集積単位相互間の距離が保たれていること。
留意事項
1　条例に規定する指定可燃物等の貯蔵及び取扱いの技術上の基準に適合していないと認められる場合は、立会者に基準に適合するよう助言するとともに、その内容を点検票の「状況及び措置内容」の欄に記入すること。
2　条例に規定する数量の5倍以上(可燃性固体類等及び合成樹脂類にあっては、定められた数量以上)の指定可燃物を貯蔵し、又は取り扱っている場合は、消防長に届け出ている内容を確認すること。
3　地下タンクからの可燃性液体及び指定数量の5分の1以上指定数量未満の動植物油類の漏れの有無は、漏えい検査管により確認すること。

様式第1号(第3条関係)

防火対象物使用開始届出書

年　　月　　日　　

　　深谷市消防本部

　　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　

所在地

電話　　　　　　　　　　

名称

　

主要用途

　

建築確認年月日

　

建築確認番号

第　　　　　　　号

＊

消防同意年月日

　

＊

消防同意番号

第　　　　　　　号

工事着手

年月日

　

工事完了(予定)

年月日

　

使用開始(予定)

年月日

　

他の法令による許認可

　

敷地面積

m 2

建築面積

m 2

延面積

m 2

従業員数

　

公開時間又は従業時間

　

屋外消火栓、動力消防ポンプ、消防用水の概要

　

その他必要な事項

　

※受付欄

※経過欄

　

　

防火対象物棟別概要(第　　　　　号)

用途

　

構造

　

種類

　

階別

床面積

m 2

用途

消防用設備等の概要

特殊消防用設備等の概要

消火設備

警報設備

避難設備

消火活動上必要な施設

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

計

　

　

　

　

　

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　　　2　同一敷地内に2以上の棟がある場合には、棟ごとに「第　　　号様式防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。

　　　3　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

　　　4　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に2以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。

　　　5　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。

　　　6　※印の欄は、記入しないこと。

　　　7　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書(消火器具、避難器具等の配置図を含む。)を添付すること。

様式第2号(第3条関係)

防火対象物棟別概要追加書類

防火対象物棟別概要(第　　号)

用途

　

構造

　

種類

　

階別

床面積

m 2

用途

消防用設備等の概要

特殊消防用設備等の概要

消火設備

警報設備

避難設備

消火活動上必要な施設

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

計

　

　

　

　

　

　

　

防火対象物棟別概要(第　　号)

用途

　

構造

　

種類

　

階別

床面積

m 2

用途

消防用設備等の概要

特殊消防用設備等の概要

消火設備

警報設備

避難設備

消火活動上必要な施設

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

階

　

　

　

　

　

　

　

計

　

　

　

　

　

　

　

様式第3号(第4条関係)

　

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備ヒートポンプ冷暖房機火花を生ずる設備・放電加工機

　設置届出書

年　　月　　日　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　番)

氏名　　　　　　　　　　印　

防火対象物

所在地

電話　　　　　　　　番　

名称

　

主要用途

　

設置場所

用途

　

床面積

m 2

消防用設備等又は特殊消防用設備等

　

構造

　

階層

　

届出設備

設備の種類

　

着工(予定)年月日

　

竣工(予定)年月日

　

設備の概要

　

使用する燃料・熱源・加工液

種類

使用量

　

　

安全装置

　

取扱責任者の職氏名

　

工事施工者

住所

電話　　　　　　　　番　

氏名

　

※　　受付欄

※　　経過欄

　

　

備考

　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　3　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。

　4　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。

　5　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。

　6　※印の欄は、記入しないこと。

　7　当該設備の設計図書を添付すること。

様式第4号(第4条関係)

　

燃料電池発電設備

発電設備

変電設備

蓄電池設備

　設置届出書

年　　月　　日　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　番)

氏名　　　　　　　　　　印　

防火対象物

所在地

電話　　　　　　　　番　

名称

　

用途

　

設置場所

構造

場所

床面積

　

屋内(　階)、屋外

m 2 　

消防用設備等又は特殊消防用設備等

　

不燃区画

有・無

換気設備

有・無

届出設備

電圧

V　

全出力又は定格容量

kW　

AH・セル　

着工(予定)年月日

　

竣工(予定)年月日

　

設備の概要

種別

キュービクル式(屋内・屋外)・その他

　

主任技術者氏名

　

工事施工者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　番

氏名

※　　受付欄

※　　経過欄

　

　

備考

　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　3　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。

　4　全出力又は定格容量の欄には、燃料電池発電設備、発電設備または変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。

　5　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。

　6　※印の欄は、記入しないこと。

　7　当該設備の設計図書を添付すること。

様式第5号(第4条関係)

ネオン管灯設備設置届出書

年　　月　　日　　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　)

氏名　　　　　　　　　　　　

防火対象物

所在地

　

名称

　

用途

　

届出設備

設置容量

　

着工(予定)年月日

年　　月　　日

竣工(予定)年月日

年　　月　　日

設備の概要

　

工事施工者

住所

電話　　　　　

氏名

　

※受付欄

※経過欄

　

　

備考

　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。

　3　※欄には、記入しないこと。

　4　当該設備の設計図書を添付すること。

様式第6号(第4条関係)

水素ガスを充てんする気球の設置届

年　　月　　日　　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　)　　

氏名　　　　　　　　　　　　

設置請負者

住所

電話　　　　　　

氏名

　

看視人氏名

他　　人

設置期間

掲揚

自　　　年　　月　　日　　至　　　年　　月　　日

けい留

自　　　年　　月　　日　　至　　　年　　月　　日

設置目的

　

設置場所

地名地番

　

地上又は屋上の別

　

用途

　

立入禁止の方法

　

充てん又は作業の方法

日時

　

場所

　

方法

　

ガス置場

　

構造

気球

型

　

直径

　

材質

　

体積

　

厚さ

　

掲揚綱

材質

　

太さ

　

電飾

電球の定格電圧

　

灯数

　

配線方式

直列・並列

電線の種類

　

断面積

　

総重量

　

その他必要事項

　

支持方法

掲揚

　

けい留

　

※　受付欄

※経過欄

　

　

備考

　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　2　※欄は、記入しないこと。

　3　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図(電飾を付設するものに限る)を添付すること。

様式第7号(第5条関係)

　

火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の

届出書

年　　月　　日　　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　)

氏名　　　　　　　　　　　　

発生予定日時

自　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

至　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

発生場所

　

燃焼物品名及び数量

　

目的

　

その他必要な事項

　

※受付欄

※経過欄

　

　

備考

　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　2　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。

　3　※印の欄は、記入しないこと。

様式第8号(第5条関係)

煙火

打上げ

仕掛け

届出書

年　　月　　日　　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　)

氏名　　　　　　　　　　　　

打上げ

仕掛け

予定日時

　自　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

　至　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

打上げ

仕掛け

場所

　

周囲の状況

　

煙火の種類及び数量

　

目的

　

その他必要な事項

　

打上げ

仕掛け

に直接従事する責任者氏名

　

※受付欄

※経過欄

　

　

備考

　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　2　※印の欄は、記入しないこと。

　3　その他必要な事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。

　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。

様式第9号(第5条関係)

催物開催届出書

年　　月　　日　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　番)

氏名　　　　　　　　　　印　

防火対象物

所在地

　

名称

　

本来の目的

　

使用箇所

位置

面積

客席の構造

　

m 2

　

消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要

　

使用目的

　

使用期間

　

開催時間

　

収容人員

名

非難誘導及び消火活動に従事できる人員

　

防火管理者氏名

　

その他必要な事項

　

※　　受付欄

※　　経過欄

　

　

備考

　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　3　※印の欄には、記入しないこと。

　4　使用する防火対象物の略図を添付すること。

様式第10号(第5条関係)

水道

断

減

水届出書

年　　月　　日　　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　)

氏名　　　　　　　　　　　　

断

減

水予定日時

　自　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

　至　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

断

減

水区域

　

工事場所

　

理由

　

現場責任者氏名

　

※受付欄

※経過欄

　

　

備考

　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を、記入すること。

　2　※印の欄は、記入しないこと。

　3　断水、減水区域の略図を添付すること。

様式第11号(第5条関係)

道路工事届出書

年　　月　　日　　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　)

氏名　　　　　　　　　　　　

工事予定日時

　自　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

　至　　　年　　月　　日　午前・後　　時　　分

路線及び箇所

　

工事内容

　

現場責任者氏名

　

※受付欄

※経過欄

　

　

備考

　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　2　※印の欄は、記入しないこと。

　3　工事施行区域の見取図を添付すること。

様式第12号(第6条関係)

指定洞道等届出書(新規・変更)

年　　月　　日　　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名

所在地

代表者氏名

(電話　　　)

設置者

法人の名称

　

代表者氏名

　

洞道等の名称

　

設置場所

起点

　

終点

　

経由地

　

その他必要事項

　

※　　受付欄

※　　経過欄

　

　

備考

　1　※印の欄は記入しないこと。

　2　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。

様式第13号(第7条関係)

少量危険物

指定可燃物

貯蔵

取扱い

届出書

年　　月　　日　　

　　深谷市消防本部

　　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　(電話　　番)

氏名　　　　　　　　　　印　

貯蔵又は取扱いの場所

所在地

　

名称

　

類、品名及び最大数量

類

品名

最大貯蔵数量

一日最大取扱数量

　

　

　

　

貯蔵又は取扱方法の概要

　

貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設置の概要

　

消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要

　

貯蔵又は取扱いの開始予定期日又は期間

　

その他必要な事項

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考

　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　3　※印の欄には、記入しないこと。

　4　使用する防火対象物の略図を添付すること。

様式第14号(第7条関係)

少量危険物

指定可燃物

貯蔵

取扱い

廃止届出書

年　　月　　日　　

　　深谷市消防本部

　　　消防長　　　　あて

届出者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　(電話　　番)

氏名　　　　　　　　　　印　

貯蔵又は取扱いの場所

所在地

　

名称

　

類、品名及び最大数量

類

品名

最大貯蔵数量

一日最大取扱数量

　

　

　

　

貯蔵又は取扱方法の概要

　

貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設置の概要

　

消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要

　

廃止年月日

年　　　月　　　日

廃止理由

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考

　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。

　3　※印の欄には、記入しないこと。

　4　使用する防火対象物の略図を添付すること。

様式第15号(第8条関係)

タンク検査申請書

年　　月　　日　　

　深谷市消防本部

　　消防長　　　　あて

申請者　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

設置者

所在地

　

氏名

電話　　　　　　　　　　　　　　　　

タンク構造等

形状

　

容量

l

寸法

mm

材質記号及び板厚

mm

最大常用圧力

kpa

水張又は水圧検査希望年月日

水張・水圧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

タンク製造者及び製造年月日

年　　月　　日

※受付欄

※経過欄

　

検査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

検査番号　　　　　　　第　　　　　　　　　　　　　　　号

※手数料欄

　

備考

　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。

　2　※印の欄は、記入しないこと。

様式第16号(第8条関係)

　正

タンク検査済証

水張又は水圧検査の別

　

検査圧力

kpa

タンクの構造

形状

　

寸法

　

容量

l

材質記号及び板厚

mm

タンク製造者及び製造年月日

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　タンク検査番号　第　　　　　号

　　　　　　年　　月　　日

　

深谷市消防本部印

　

　副

タンク検査済証

　　検査圧力　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 kpa

　　検査番号　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　号

　　検査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　

　

　

　

　　深谷市消防本部

50mm

70mm

　

備考

　1　このタンク検査済証は、金属板とすること。

　2　このタンク検査済証は、タンクの見やすい箇所に取り付けること。

様式第17号(第11条関係)

　防火対象物点検票1

点検項目

点検結果

状況及び措置内容

判定

不備内容

火を使用する設備等の位置、構造及び管理等

火を使用する設備等

設備の位置

□適

　

　

□否

設備の管理

□適

　

　

□否

火を使用する器具等

器具の取扱い

□適

　

　

□否

火の使用に関する制限等

喫煙等の制限

□適

　

　

□否

がん具用煙火の制限

□適

　

　

□否

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　　　2　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。

　　　3　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。

　　　4　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。

様式第18号(第11条関係)

　防火対象物点検票2

点検項目

点検結果

状況及び措置内容

判定

不備内容

指定数量未満の危険物の貯蔵及び取扱い

貯蔵又は取扱数量

□適

　

　

□否

火気の使用制限

□適

　

　

□否

漏れ・あふれ又は飛散の防止

□適

　

　

□否

容器

□適

　

　

□否

少量危険物

計器類に関する監視

□適

　

　

□否

タンク本体

□適

　

　

□否

配管

□適

　

　

□否

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　　　2　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。

　　　3　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。

　　　4　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。

様式第19号(第11条関係)

　防火対象物点検票3

点検項目

点検結果

状況及び措置内容

判定

不備内容

指定可燃物等の貯蔵及び取扱い

可燃性液体類等

火気の使用制限

□適

　

　

□否

漏れ・あふれ又は飛散の防止

□適

　

　

□否

容器

□適

　

　

□否

計器類に関する監視

□適

　

　

□否

タンク本体

□適

　

　

□否

配管

□適

　

　

□否

綿花類等

火気の使用制限

□適

　

　

□否

集積単位

□適

　

　

□否

計器類に関する監視

(廃棄物固形化燃料等を貯蔵し、又は取り扱う場合)

□適

　

　

□否

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

　　　2　判定の欄は、適正な場合は「適」の□にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。

　　　3　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。

　　　4　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。