子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)を自費で接種したかたへ接種費用を助成します

更新日:2022年8月1日

子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)を自費で接種したかたの接種費用の助成について

 子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)の積極的勧奨の差し控えにより定期接種の機会を逃し、定期接種の対象年齢を過ぎて自費で接種したかたへ、接種した費用の全額または一部を助成します。

対象者

 令和4年4月1日時点で深谷市に住民登録があり、以下のすべての要件を満たすかた

注)令和4年4月2日以降に市に転入されたかたは、4月1日時点で住民登録があった自治体にお問い合わせください。

1 平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子

2 16歳(高校1年生相当)となる年度の末日までに、HPVワクチン3回の接種を完了していないかた

3 17歳(高校2年生相当)となる年度の初日から、令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で2価ワクチン(サーバリックス®)または4価ワクチン(ガーダシル®)を接種し、実費を負担したこと

注)9価ワクチン(シルガード9®)については、定期接種対象外ワクチンのため助成対象外となります。

助成額

・1回の接種につき、上限17,247円(税込み)を助成

・最大3回接種分まで

申請期間

令和7年3月31日まで

申請方法

次の書類に必要事項を記入し、保健センター窓口に持参、または郵送で申請

提出書類

1 接種費用補助金申請書兼請求書

深谷市子宮頸がん(ヒトパピローマウイルス感染症)に係る 任意接種費用補助金交付申請書兼請求書(様式第1号)(PDF:106.2KB)

2 接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄、接種済みの予診票等)の写し

注)2の書類が提出できない場合は、次の書類を接種を受けた医療機関で作成いただければ申請可能です。

深谷市子宮頸がん(ヒトパピローマウイルス感染症)に係る 任意接種費用補助金交付用証明書(様式第2号)(PDF:64.6KB)

注)申請時住所記載の運転免許証、健康保険証(両面)、住民票などいずれかひとつ

3 接種費用の支払いを証明する書類(領収書及び明細書、支払証明書等) 注)原本に限る

4 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し(口座番号等確認用)

5 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し(申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)

注)接種記録と申請時の氏名等が異なる場合には、変更となったことがわかる書類

 

・申請者と被接種者が異なる、又は必要書類が不足している等の場合に、追加の書類を求めることがあります。

・証明書の作成に文書料がかかる場合がありますが、文書料は助成の対象とはなりません。

お問い合わせ先

保健センター
〒366-0823
埼玉県深谷市本住町17-1
電話:048-575-1101
ファクス:048-574-6668
メールフォームでのお問い合せはこちら

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